Mírná plicní hypertenze: příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Mírná plicní hypertenze je poměrně nebezpečné onemocnění. Navzdory skutečnosti, že případy takového onemocnění v moderní medicíně jsou zaznamenány relativně zřídka, často končí smrtí. Faktem je, že podobný syndrom se může vyvinout na pozadí různých onemocnění, takže klinický obraz je poněkud rozmazaný. Zpožděná terapie bohužel není schopna obnovit normální srdeční funkci.

Co je tedy mírná plicní hypertenze? Prognóza a léčba, příznaky a příčiny vývoje - to jsou otázky, které se týkají mnoha lidí. Jaké terapie nabízí váš vlastní lék? Jak dlouho lidé žijí se středně těžkou plicní hypertenzí? Existují účinné metody alternativní léčby?

Mírná plicní hypertenze: co to je?

Za prvé stojí za to pochopit obecné informace. Co potřebují vědět pacienti, u kterých je diagnostikována mírná plicní hypertenze? Co to je?

Tato patologie je spojena s porušením struktury vnitřní vrstvy plicních cév. Z jednoho či jiného důvodu začíná růst endotel, což snižuje lumen tepen a arteriol, což vede ke zvýšení tlaku. Kvůli výraznému odporu v plicní cirkulaci dostává pravá srdeční komora další zátěž, na kterou není anatomicky přizpůsobena.

Takto začíná období kompenzace - stěny pravých částí myokardu zesilují. Tato část orgánu však není schopna pracovat v takovém režimu, a proto následuje prudký pokles síly kontrakcí. Výsledkem je předčasná a někdy náhlá smrt..

Mechanismy rozvoje nemocí

Jak se vyvíjí mírná plicní hypertenze? Důvody spočívají v porušení funkcí nebo struktur endotelu, který lemuje plicní cévy:

  • Endoteliální dysfunkce, která může být spojena jak s genetickou predispozicí, tak s dopadem vnějších faktorů. Metabolické procesy oxidu dusnatého jsou narušeny, mění se tonus cévní stěny (vyvíjí se křeč), což vede k zánětlivému procesu s další proliferací endotelu.
  • Zvýšený obsah endotelinu. Tato látka má vazokonstrikční vlastnosti. Onemocnění v tomto případě může být spojeno jak se zvýšenou produkcí této látky v endotelu, tak se snížením rychlosti jejího rozpadu v plicích.
  • V některých případech je proliferace endotelu spojena s dalším vylučováním iontů draslíku a také se zhoršenou syntézou oxidu dusnatého, snížením hladiny prostacyklinu.

Známky mírné plicní hypertenze: co to je? Vlastnosti klinického obrazu

Je třeba poznamenat, že onemocnění není vždy doprovázeno výraznými příznaky. Jak se tedy vyvíjí mírná plicní hypertenze? Jeho příznaky přímo závisí na stadiu vývoje a celkovém stavu pacienta:

  • Nejprve se obvykle objeví dušnost. Problémy s dýcháním se objevují nejprve při fyzické aktivitě a poté v klidu.
  • Mezi charakteristické příznaky patří také suchý kašel, který člověka neustále trápí. Hlas pacienta chraptí.
  • Vizuální příznaky mírné plicní hypertenze se objeví později - pulzace krční žíly je patrná na krku (i ve stavu úplného odpočinku).
  • Pacienti mají tendenci hubnout. K hubnutí dochází i při normální stravě.
  • Mezi příznaky patří pocit těžkosti, nadýmání a břišní nepohodlí. Zhoršení pohody je v tomto případě spojeno se stagnací krve v portálním systému jater.
  • Progresivní hypoxie (hladovění kyslíkem) vede k výskytu častých závratí, záchvatů slabosti, mdloby.
  • Možný je také vývoj astenických podmínek. Pacienti trpí slabostí, impotencí. Pacienti jsou neustále v depresi.

Příznaky hypertenze v pozdějších stadiích vývoje

Jak se nemoc vyvíjí, stav pacienta se zhoršuje. Objeví se následující příznaky:

  • výskyt velkého množství sputa během kašle, někdy pruhovaný krví; je možná hemoptýza, což naznačuje progresivní plicní edém;
  • záchvaty anginy pectoris, doprovázené bolestí na hrudi, výskyt studeného potu;
  • různé poruchy srdečního rytmu;
  • bolest v pravém hypochondriu, která je spojena s venózním přetížením a zvětšením jater;
  • otok nohou, který je zvláště výrazný v oblasti nohou a chodidel;
  • akumulace tekutiny v pacientově břiše.

Pokud nejsou léčeny, tvoří se krevní sraženiny v arteriolech plic. Charakteristické jsou hypertenzní krize, které nejčastěji začínají v noci. Pacient si stěžuje na akutní nedostatek vzduchu, který je doprovázen silným kašlem s krvavým výtokem. Kůže získává namodralý odstín. Pacient se bojí, pohybuje se nepravidelně, ztrácí sebeovládání. V nejzávažnějších případech onemocnění vede k tromboembolismu plicní tepny, která je často smrtelná.

Klasifikace a příčiny vývoje nemoci

Vzácně je primární podmínkou mírná plicní hypertenze. Idiopatická forma je zpravidla spojena s genetickou dědičností a v moderní lékařské praxi je zřídka zaznamenána..

Nejčastěji je onemocnění sekundární - vyvíjí se na pozadí jiných patologií. Existuje mnoho stavů, které mohou vést k rozvoji plicní hypertenze..

  • Poruchy pojivové tkáně včetně lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, sklerodermie.
  • Určité vrozené srdeční vady.
  • HIV infekce.
  • Těžké formy intoxikace těla, které se pozorují například při dlouhodobém užívání kokainu, amfetaminů.
  • Krevní nemoci včetně anémie.
  • Chronická obstrukční plicní nemoc, zejména v případech, kdy jsou způsobeny vdechováním toxických plynů, azbestu, částic uhlí.
  • Syndrom spánkové apnoe (zastavení dýchání během spánku).
  • Chronická trombóza.
  • Léze na levé straně srdce (hypertenze, ischemická choroba srdeční, získané vady).

Diagnostika: jak určit přítomnost plicní hypertenze?

Mírný stupeň plicní hypertenze může být někdy asymptomatický, což značně komplikuje diagnostický proces. Pokud máte podezření na přítomnost této patologie, je třeba provést následující testy:

  • měření krevního tlaku;
  • elektrokardiogram (během studie si můžete všimnout zesílení a expanze komor, vzhled mimořádných kontrakcí srdce a fibrilace síní);
  • Rentgenové vyšetření (na obrázcích vidíte, že hranice srdce jsou posunuty doprava, stín z plicní tepny je jasnější a periferní průhlednost plic se zvyšuje);
  • echokardiografie (umožňuje určit přítomnost srdečních vad, měřit tlak atd.);
  • magnetická rezonance a počítačová tomografie.

Léčba drogami

Co když má pacient středně těžkou plicní hypertenzi? Léčba se vybírá individuálně, protože závisí na příčinách vývoje onemocnění, jeho příznacích, závažnosti a mnoha dalších faktorech:

  • Někdy jsou pacientům předepsána diuretika, která pomáhají vyrovnat se s otoky a částečně snižují zátěž myokardu.
  • Používají se také antikoagulancia a trombolytika. Tyto léky pomáhají zbavit se již vytvořených krevních sraženin a zabraňují vzniku nových sraženin..
  • V některých případech lékaři předepisují kyslíkovou terapii, která pomáhá okysličovat tkáně..
  • Terapeutický režim zahrnuje srdeční glykosidy, které zlepšují funkci srdce, eliminují arytmii a vaskulární křeče.
  • Vasodilatační léky jsou účinné, pomáhají zmírňovat vazospazmus a zlepšují krevní oběh.
  • Prostaglandiny jsou silné léky, které rychle uvolňují křeče průdušek a cév.
  • Antagonisty receptoru endotelinu, které pomáhají dilatovat krevní cévy a zpomalovat množení endotelu v plicích.

Obecná doporučení

Pacientům s podobnou diagnózou se doporučuje dodržovat některá pravidla. Například za přítomnosti systémových onemocnění (lupus, sklerodermie) je důležité provádět prevenci, aby se zabránilo rozvoji další exacerbace.

Nezbytným aspektem léčby je správná výživa a fyzická aktivita (stupeň fyzické aktivity se určuje individuálně, protože závisí na stavu a věku pacienta).

Ženám s plicní hypertenzí se doporučuje, aby se vyvarovaly těhotenství. Faktem je, že růst a vývoj plodu je další zátěží pro srdce. V některých případech lékaři dokonce doporučují ukončit již zahájené těhotenství..

Terapie lidovými prostředky

Co lze udělat doma, pokud je pacientovi diagnostikována mírná plicní hypertenze? Tradiční medicína samozřejmě nabízí spoustu receptů:

  • Užitečná je čerstvá dýňová šťáva, která obsahuje obrovské množství draslíku (tento minerál je užitečný pro některé typy arytmií). Pacientům se doporučuje užívat půl sklenice denně..
  • Můžete si připravit infuzi jarního adonisu. Nalijte čajovou lžičku bylin se sklenicí vroucí vody a poté vyluhujte dvě hodiny. Filtrovaná kapalina se užívá dvakrát nebo třikrát denně, dvě polévkové lžíce. Léčivá rostlina má analgetické a diuretické vlastnosti.
  • Plody červeného jeřábu mají příznivé vlastnosti. Odvar z nich (lžíce surovin na 200 ml vroucí vody) pomáhá odstranit otoky, nasycuje tělo vitamíny a také snižuje citlivost buněk na hladinu kyslíku v krvi.

Když je nutná operace?

Mírná plicní hypertenze je často léčitelná léky. U rychle se rozvíjejících příznaků je však někdy nutná operace.

Někdy lékař provede balónkovou síňovou septostomii. Do levé síně pacienta se zavede katétr s čepelí a balónkem. Tímto způsobem lékař provede malý řez mezi síněmi, po kterém rozšíří otvor balónkem. Tento postup vytváří tok okysličené krve zleva doprava..

Bohužel někdy pacient potřebuje transplantaci plic a srdce. Bohužel lze takový postup provést pouze ve specializovaných lékařských centrech, kterých na území bývalých zemí SNS jich není tolik. Dalším problémem je nedostatek dárcovských orgánů.

Předpovědi pacientů

Co očekávat u pacientů s diagnostikovanou střední plicní hypertenzí? Prognóza přímo závisí na obecném stavu člověka. Mírná forma onemocnění zpravidla dobře reaguje na terapii. Pokud se na pozadí léčby stav pacienta zlepší, tlak v cévách se postupně normalizuje, můžeme hovořit o příznivé prognóze.

Na druhou stranu někteří lidé chodí k lékaři s pokročilejšími stadii vývoje onemocnění. Vážné poruchy průtoku krve, kongesce, plicní edém, ascites - to vše výrazně snižuje pravděpodobnost úplného uzdravení.

Co je to plicní hypertenze: příznaky, léčba a životní prognóza

Plicní hypertenze (PH) je zvýšení průměrného tlaku v plicní tepně až o 25 mm Hg. Umění. a více.

Výsledkem je zvýšení rezistence v krevním řečišti, podvýživa pravé srdeční komory a rozvoj impozantních komplikací ze všech orgánů a systémů v důsledku těžké hypoxie..

V 80% případů (údaje z Evropského kardiologického společenství) dochází k úmrtí.

Vyhlídky na takový scénář se navíc vyznačují řadou 3–10 let, někdy méně s agresivním průběhem hlavního procesu.

Kontingentem pacientů jsou mladé ženy do 40 let. Podle statistik je poměr nežného pohlaví k mužům charakterizován jako 4-5: 1. Úmrtnost mezi nejsilnější částí lidstva je však výrazně vyšší.

Nízký symptomatický průběh, absence konkrétních projevů vede k tomu, že diagnóza je stanovena v pozdním stadiu, kdy je téměř nemožné pomoci. A někdy dokonce podle výsledků patologického vyšetření.

Nebyla vyvinuta specifická preventivní opatření ani metody včasného screeningu.

Průměrný normální tlak v klidu v plicích je 14 ± 3 mm Hg a nepřesahuje 20 mm Hg..Diagnóza - plicní hypertenze se stanoví, když je indikátor vyšší než 25 mm Hg. v klidu podle údajů o katetrizaci pravého srdce.

Mechanismus vývoje nemoci

Patologickému stavu předchází stenóza nebo zúžení lumen cév, včetně malých větví a středních struktur vystupujících z plicní tepny.

Endotel, to znamená vnitřní výstelka cév, zesiluje. Jedná se o adaptivní mechanismus.

Tlak v plicní tepně roste progresivně, rychle, zvyšuje se zátěž pravé komory, což vede k její hypertrofii (zesílení).

Snižuje se kontraktilní schopnost, zvyšují se jevy srdečního selhání. Vytváří se klasický patologický proces - cor pulmonale.

Každý postupuje jinak, ale příznivého výsledku se ne vždy dosáhne.

Rizikové faktory

Plicní hypertenze je záhadou jak pro pulmonology, tak pro kardiology. Patogeneze nebyla stanovena. Můžeme mluvit pouze o faktorech, které zvyšují riziko procesu způsobujícího onemocnění..

Užívání perorální antikoncepce

Zničí normální hormonální rovnováhu. Estrogen-progestinové léky vyvolávají umělý pokles progesteronu, který je částečně zodpovědný za adekvátní inhibici proliferativních procesů v těle (narušuje dělení některých buněk), a je to tato látka, která přispívá ke stabilní regulaci cévního tonusu u spravedlivějšího pohlaví.

Zvýšení estrogenu vyvolává zánětlivé procesy, zhoršuje průběh hypertenze. Zdá se, že právě to souvisí s vyšší prevalencí u žen.

Silné a dlouhodobé zvýšení krevního tlaku

Plicní problémy mohou být komplikací kardiovaskulárních onemocnění. To je přirozený výsledek, pokud není léčen nebo není podána nesprávná terapie..

Částečně na vině jsou lékaři, kteří nejsou schopni stanovit správnou diagnózu a včas reagovat na hrozící hrozbu.

Rodinná historie

Ve většině případů na tom nezáleží. Protože nemoci samy o sobě nejsou zděděny. Současně ostatní generace z předchozích dostávají vlastnosti oběhového, imunitního systému.

Krevní tlak je pozorován téměř u všech potomků osoby trpící hypertenzí. Je možné zabránit rozvoji nemocí prevencí, ale jen málo lidí této problematice věnuje pozornost.

Potenciál vzniku patologických stavů kardiovaskulárního systému je určen počtem nemocných příbuzných a pohlaví: ženy jsou díky genetickým vlastnostem vnímavé v maximální míře.

Plicní hypertenze se v takové situaci stává sekundární, vyvíjí se v důsledku dlouhodobého současného zvýšení krevního tlaku nebo autoimunitních patologií.

Problémy s obranyschopností těla

Onemocnění, jako je revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, Hashimotova tyroiditida a další autoimunitní patologie, ovlivňují pravděpodobnost vzniku plicní hypertenze.

Podle statistik trpí pacienti s popsanými diagnózami téměř třikrát častěji než relativně zdraví lidé. Podobná korelace byla zaznamenána již před 20–30 lety.

Plicní hypertenze je tedy idiopatická. Je obtížné, ne-li nemožné, určit konkrétní důvody pro vývoj stavu..

Specifické studie o této problematice stále probíhají. Stanovení etiologie, patogeneze umožní vyvinout účinnou terapeutickou taktiku, opatření pro včasný screening a prevenci.

Přes všechny výše uvedené je onemocnění považováno za vzácné a je diagnostikováno u 7-13% klinických situací, což není tolik.

Hlavní faktory vývoje onemocnění u pacientů

Důvody také nejsou plně pochopeny. Částečně se podařilo identifikovat některé patologie, které mohou vést k rozvoji sekundární plicní hypertenze.

  • Městnavé srdeční selhání. Narušení síní a komor v důsledku špatné výživy nebo jiných faktorů. Často končí infarktem myokardu.

Ale jeden nezasahuje do druhého. Akutní oběhové poruchy lze kombinovat s rostoucími příznaky plicní hypertenze.

  • Vrozené a získané srdeční vady. V důsledku nesprávné operace (například se stenózou aortální chlopně) je zatížení tepen nerovnoměrně rozloženo. To často vede k patologické expanzi endotelu (vnitřní výstelky cévy), hypertrofii.
  • Chronická obstrukční plicní nemoc. Destruktivní proces, který dříve či později navštíví kuřáky a pracovníky v nebezpečných průmyslových odvětvích.

Podle množství příznaků je plicní hypertenze pozdním důsledkem onemocnění, jeho obzvláště impozantní komplikací, zároveň nejtišším a nejviditelnějším.

  • Chronická trombóza plicní tepny a jejích větví. Částečné zablokování lumenu patologickými předměty ovlivňuje: krevní sraženiny, vzduchové bubliny. První je mnohem běžnější.

Tento proces musí být řešen urgentně, protože částečné zablokování může být úplné.

Proto oběhové poruchy, akutní změna povahy srdeční činnosti a smrt během několika minut.

  • Hypoventilace plic. V důsledku dlouhého průběhu patologií dýchacího systému: od destruktivní bronchitidy po astma, další procesy stejného druhu. Léčí se hlavní příčina.

Etiotropní léčba by neměla poškodit kardiovaskulární systém. Pulmonologové a alergici často neuváženě předepisují glukokortikoidy, a to zcela bez ohledu na důsledky.

A podobné jsou velmi časté. Včetně zvýšeného tlaku v plicní tepně, aorty.

  • Myokarditida Zánětlivá patologie srdce (střední svalová vrstva orgánu). Vzniká jako komplikace infekčních nemocí, méně často jako primární fenomén. Vyvoláno pyogenní flórou.
  • Cirhóza jater. Akutní hepatonekróza. Jinými slovy, destruktivní proces ovlivňující hepatocyty (orgánové buňky).

Nejčastěji se vyskytují u zkušených alkoholiků. Méně často u pacientů s hepatitidou B, C, kteří trpí intoxikací drogami.

Plíce vůbec netrpí, jedná se o příznak rozvinutého onemocnění, kdy destruktivní proces dosáhne 40-50% celkového objemu jater.

Kompenzovaná forma má nižší rizika, i když ji nelze odepsat..

  • HIV infekce. V důsledku rozvoje oslabení imunitního systému na kritické úrovně jsou pacienti s AIDS pozorováni téměř bez výjimky (trpí každý třetí). To je další faktor předčasné smrti pacientů s podobným profilem..

Klinická klasifikace patologického procesu

Plicní hypertenzi lze rozdělit z různých důvodů. Obě níže uvedené typologie jsou v lékařské praxi uznávány..

V závislosti na stupni omezení a závažnosti procesu existuje několik tříd:

  • První. Vyznačuje se minimálními změnami v orgánech a systémech. Plicní hypertenze 1. stupně je nejpříznivějším okamžikem pro léčbu, ale je neuvěřitelně obtížné identifikovat patologii. Je nutné se konkrétně podívat, vzhledem k absenci příznaků není okamžitě možné podezření na problém.
  • Druhý. Změny jsou již výraznější. Existuje zesílení srdce, ale bezvýznamné. Fyzická aktivita mírně klesá, příznaky jsou minimální. V této fázi je stále možné zvrátit proces bez zvláštních důsledků pro tělo pacienta, ale již je vyžadována komplexní léčba v nemocničním prostředí.
  • Třetí. Příznaky jsou zcela zjevné. Stále je to však nespecifické, což neumožňuje včasné dodání a ověření diagnózy. Kompetentní odborník bude mít podezření, že se něco stalo již na první pohled, stačí provést specializovaný výzkum.
  • Čtvrtý. Extrémní, terminální fáze. Klinický obraz je zřejmý, ale ani v takové situaci neexistují žádné charakteristické příznaky. Proces lze snadno zaměnit s klasickou hypertenzí. Diagnóza je stanovena právě v tuto chvíli a o něco častěji již při pitvě.

Obecně přijímaná klasifikace však neposkytuje odpovědi na to, odkud proces pochází. Tato otázka je řešena druhou typizací v závislosti na etiologii..

  • Dědičný faktor. Debata o dopadu takového okamžiku trvá déle než jeden rok a stejná částka bude pokračovat. Zdá se, že genetická predispozice má velký význam.
  • Idiopatická etiologie. Tato diagnóza se stanoví, když není možné situaci pochopit. To znamená, že klinika je zřejmá, důvody nejsou jasné.
  • Přidružená forma. Vyznačuje se sekundární povahou. Vyvíjí se v důsledku tvorby jednoho nebo jiného patologického procesu, který způsobuje onemocnění.
  • Trvalý. Objevuje se u novorozenců, ale formační faktory také nejsou pochopeny. Možná souvislost mezi perinatálním obdobím a problémem.
  • Léky nebo toxické. V důsledku dlouhodobého užívání kortikosteroidů, tonik a jiných komplexních léků s ničivými vedlejšími účinky.

Další možné skupiny léků: antidepresiva a normotimika, antipsychotika, zejména starší generace, typická, ibuprofen a protizánětlivý nesteroidní původ, antibiotika a, již zmíněné v úvodu, perorální antikoncepce.

Ovlivňuje také příjem psychoaktivních látek. Drogy jako kokain a amfetamin silně zasáhly plíce, srdce a cévy..

I krátkodobý příjem se projeví nepříznivými důsledky tohoto druhu.

Plicní hypertenze se tvoří jako reakce na patologický proces; jako primární onemocnění je vzácná. Přesné procento není známo.

Příznaky, obecné a v závislosti na fázi

Mezi projevy typické pro všechny fáze patologického procesu:

  • Dušnost bez zjevného důvodu. Plíce nemohou normálně fungovat v důsledku špatného oběhu.
  • Hypoxie a narušení buněčného metabolismu vede k inhibici syntézy ATP. Proto svalová slabost, neschopnost normálního pohybu, rychlá únava a další projevy stejného druhu..
  • Kašel. Vytrvalý, bez hlenu, neproduktivní a suchý. Vždy doprovází plicní hypertenzi.
  • Chrapot, neschopnost ovládat hlas.
  • Tachykardie v důsledku narušení normálního přísunu krve a živin do srdce.
  • Mdloby.
  • Ischemie mozkových struktur a podle toho závratě, cefalalgie, nevolnost, zvracení. Až do fenoménu mrtvice.
  • Otok dolních končetin.
  • Bolest v pravém hypochondriu. Mohou být primární v důsledku poškození jater nebo sekundární v důsledku účasti orgánu na patologickém procesu.

Absence konkrétních projevů vede k nemožnosti včasné diagnostiky. Na druhé straně se výrazný klinický obraz vytvoří, když se tlak v cévě zvýší dvakrát ve srovnání s normálními hodnotami..

  • Fáze 1. Fyzická aktivita se nemění. Intenzivní zátěž vede k závratím, cefalalgii, dušnosti, fenoménům tkáňové hypoxie menší povahy.
  • Fáze 2. Mírný pokles fyzické aktivity. Pacient se stále může věnovat každodenním rutinním činnostem. Ale s určitými omezeními. Výsledkem je dušnost, bušení srdce, svalové problémy.
  • Fáze 3. Významné snížení síly. Nemožné, včetně minimální aktivity.
  • Fáze 4. Příznaky se objevují i ​​při úplném odpočinku..

Optimální doba pro zahájení léčby je mírná plicní hypertenze. Katastrofické následky ještě nedorazily a příznaky jsou docela výrazné.

Ještě lepší je provést specifickou léčbu v samotném stavu. Příznaky plicní hypertenze se vyvíjejí z plic, cév, srdce.

Diagnostika

Pacienti s podezřením na plicní hypertenzi jsou tandemově vyšetřeni pulmonologem a kardiologem. Schéma diagnostických opatření vypadá takto:

  • Rozhovor s pacientem. První stížností, kterou lidé obvykle představují, je obvykle těžká dušnost, stlačení nepohodlí na hrudi.
  • Užívání anamnézy. Dědičnost hraje velkou roli, jak již bylo zmíněno..
  • Průzkum vizuálních dat. U pacientů s plicní hypertenzí dochází k deformaci distálních falangů prstů a nehtů podle konkrétního typu.
  • Poslech zvuku dýchání. Určuje útlum tónů, jejich rozdělení.
  • Elektrokardiografie. Posoudit celkový stav srdce a intenzitu jeho práce. Provádí se to hned v první chvíli. Umožňuje zaznamenat minimální odchylky.
  • Echokardiografie. Je odhalena hypertrofie pravé komory.
  • Tomografie, především počítačová tomografie. Plicní tepny se zvětšují a rozšiřují, což je specifické pro daný stav. Byly detekovány změny ze srdce.
  • Radiografie plic. Není dostatečně informativní, ale přístupnější.
  • Katetrizace tepen. Při opatrnosti vám umožní rychle měřit tlak uvnitř anatomické struktury.
  • Angiopulmonografie.
  • Vyhodnocení indikátoru tonometru je běžné (pomocí domácího zařízení).
  • Nakonec může být nutné denní sledování.

Diagnostické schéma je přibližně následující. Prioritu lze změnit podle uvážení předních odborníků.

Léčba

Provádí se jako primární opatření. Předepsané léky následujících farmaceutických skupin:

  • Vasodilatátory. Normalizujte svalovou vrstvu. Měly by však být používány s opatrností, protože existuje vysoké riziko prudké re-stenózy se zhoršením stavu. Dávky a názvy vybírá tým lékařů.
  • Diuretika Umožňuje „pohánět“ přebytečnou tekutinu a normalizovat krevní tlak.
  • Inhalace kyslíku kompenzuje nedostatek látky během přirozeného dýchání.
  • Statiny. Umožní vám bojovat s aterosklerotickým procesem, pokud existuje. Ve většině případů je tam, což zhoršuje již tak obtížnou situaci pacienta..
  • Antikoagulancia. Normalizuje reologické vlastnosti krve. Používají se opatrně kvůli možnosti vývoje smrtelného vnitřního krvácení..

Konzervativní léčba plicní hypertenze je účinná ve stadiích 1-2, kdy nemoc ještě neprošla do terminálního stádia. Konkrétní názvy léků vybírají ošetřující lékaři vedoucí k pacientovi.

Je nutné zvolit správné dávkování a kombinaci, je lepší to dělat za stacionárních podmínek (pulmonologie nebo kardiologie).

Chirurgická operace

Ukázáno na neúčinnost konzervativních metod. Spočívá v transplantaci plic a srdce. V tuto chvíli je v podmínkách ruské reality a realit zemí SNS téměř nemožné čekat v řadě na takovou operaci..

V jiných státech také vše není růžové, což je dáno nedokonalou lékařskou legislativou a v důsledku toho malým počtem potenciálních dárců..

Jako chirurgické opatření pro tromboembolismus je předepsána plicní tromboendarterektomie (operace k odstranění krevní sraženiny z počátečních větví plicní tepny).

Metoda umožňuje odstranit zátěž z pravé komory, ale je to možné pouze do doby, než začne krevní sraženina degenerovat do pojivové tkáně.

Předpověď

Primární forma plicní hypertenze je nepříznivá, až příliš. Pacienti nežijí déle než 1–2 roky.

Sekundární postup je snazší, zejména při příznivé reakci na terapii. Existuje šance na kompenzaci a dobré přežití.

Při dlouhodobém současném procesu s trvale vysokým tlakem v plicní tepně pacient do 5 let zemře.

Konečně

Plicní hypertenze je nebezpečnou komplikací mnoha nemocí. Vyžaduje seriózní přístup a pomoc od celé skupiny specialistů.

S diagnostikou nelze váhat, každý den se počítá. Pokud je nástup opožděn, je v krátké době téměř zaručena smrt.

Příznaky a léčba plicní hypertenze

Plicní hypertenze je vyjádřena zvýšením tlaku v cévách, které dodávají krev do dýchacího systému. To s sebou nese rozvoj srdečního selhání, jmenovitě selhání pravé srdeční komory. Výsledkem je, že osoba zemře.

Normálně je tlak v plicní tepně 17-23 mm. rt. Umění. U plicní hypertenze překročí v klidu hranici 25 mm. rt. Umění. Při zatížení se tento údaj zvýší na 30 mm. rt. Umění. a více.

Poruchy, které se vyskytují v těle s rozvojem plicní hypertenze:

Vazokonstrikce, která se vyznačuje vazokonstrikcí a křečemi.

Ztráta pružnosti cévní stěny.

Tvorba malých krevních sraženin uvnitř plicních cév.

Přerůstání buněk hladkého svalstva.

Šíření pojivové tkáně uvnitř cév na pozadí jejich zničení.

To vše vede ke skutečnosti, že krev již není schopna normálně cirkulovat v plicních cévách. Během jejího průchodu tepnami dochází v nich ke zvýšení tlaku. To má za následek zvýšení tlaku v pravé komoře, což vyvolává narušení její funkce.

Člověk začne vykazovat známky respiračního selhání a poté se objeví příznaky srdečního selhání. Dokonce i v počátečních fázích vývoje onemocnění se kvalita života pacienta významně zhoršuje, což je způsobeno nemožností normálního dýchání. Jak patologie postupuje, člověk se musí stále více omezovat na fyzickou aktivitu.

Plicní hypertenze je závažné onemocnění, které zabíjí lidi. Pokud pacient nedostane adekvátní terapii, nebude žít déle než 2 roky. V takovém případě bude potřebovat pro podporu života pomoc zvenčí. Plicní hypertenze může a měla by být léčena, ale úplné uzdravení nelze dosáhnout.

Identifikace a léčba plicní hypertenze je úkolem terapeuta, pulmonologa, kardiologa, genetika a specialisty na infekční onemocnění, tedy lékařů několika specializací. V případě potřeby jsou do terapie zapojeni cévní a hrudní chirurgové.

Příznaky plicní hypertenze

Nemoc se začíná rozvíjet nepozorovaně lidmi. Patologické procesy v počátečním stadiu jsou skryté, protože tělo obsahuje kompenzační mechanismy. Pacient se proto cítí uspokojivě..

Když tlak v plicních tepnách přesáhne 25 mm. rt. Art., Člověk začíná pozorovat zhoršení zdravotního stavu. Objevují se však pouze při fyzické aktivitě. Jak bude patologie postupovat, pacient bude mít stále více obtíží při provádění i těch nejznámějších věcí..

Hlavní příznaky plicní hypertenze jsou následující:

Dýchavičnost, která se objevuje jako první projev nemoci. Zpočátku se objevuje pouze při fyzické námaze, obtěžuje člověka při vdechování. V budoucnu bude dýchavičnost přítomna průběžně, i když je pacient v klidu. Netrpí záchvaty udušení.

Bolest v hrudní kosti. Jejich povaha se liší, bolesti mohou bolet, tlačit, bodat. Osoba nemůže přesně informovat lékaře o době projevu bolesti, poznamenává však, že během fyzické námahy se stávají intenzivnějšími. Nitroglycerin neumožňuje eliminovat bolestivý syndrom.

Při provádění jakékoli činnosti jsou pozorovány mdloby a závratě. Závrat může trvat 2 až 25 minut. Totéž platí pro epizody ztráty vědomí..

Srdeční nepravidelnosti, bušení srdce. Během EKG je pacientovi diagnostikována sinusová tachykardie.

Jedna třetina pacientů má kašel. Je nejčastěji suchý, zatímco u lidí nejsou žádné známky infekčních chorob.

V odděleném sputu může být přítomna krev, ale tento příznak se vyskytuje u ne více než 10% pacientů. Častěji je krev ve sputu pozorována jako jediný výskyt. Důvodem jeho vzhledu odborníci nazývají přítomnost krevních sraženin v plicních tepnách..

Příčiny plicní hypertenze

Jako nezávislá patologie je plicní hypertenze diagnostikována pouze u 6 lidí z milionu. V tomto případě nelze zjistit jeho příčinu, nebo je zděděna. V jiných anamnézách je plicní hypertenze důsledkem jakékoli poruchy ve fungování orgánů..

Následující patologie mohou vést k plicní hypertenzi:

Klasifikační skupina patologie

Nemoc jako její příčina

Primární arteriální plicní hypertenze

Důvod není jasný.

Systémový lupus erythematodes, sklerodermie.

Vrozené srdeční choroby.

Virus AIDS.

Otrava drogami nebo jinými toxickými látkami.

Patologie štítné žlázy.

Absence sleziny v těle v důsledku odstranění orgánu.

Patologie červené kostní dřeně.

Přítomnost krevních sraženin v cévách.

Plicní kapilární hemangiomatóza.

Plicní hypertenze v důsledku patologických změn v levém srdci.

Dysfunkce chlopní levé komory nebo srdeční komory nejvíce vlevo.

Plicní hypertenze způsobená poruchami funkce dýchacího systému.

Patologie ve vývoji plic, které mohou být dědičné nebo jsou výsledkem vrozených anomálií jejich struktury.

Hypoxie nadmořské výšky spojená s hladem těla kyslíkem, když je člověk ve vysokých nadmořských výškách v horách.

Alveolární dysfunkce.

Léze interstitia v plicích v důsledku proliferace pojivové tkáně nebo na pozadí zánětlivého onemocnění.

Plicní hypertenze spojená s embolií nebo tromboembolismem.

Přítomnost krevní sraženiny v terminálních a počátečních tepnách plic.

Překrývání plicních alveol s nádory, parazity, cizími tělesy.

Smíšená plicní hypertenze.

Lymfadenopatie vedoucí ke kompresi plicních tepen.

Mediastinitida, charakterizovaná zánětem mediastina.

Plicní hypertenze v důsledku narušení struktury srdce.

Porucha septa mezi síněmi.

Patent ductus arteriosus.

Lze tedy identifikovat následující rizikové faktory, které mohou vést k rozvoji onemocnění:

Užívání léků, požití toxických látek. Bylo zjištěno, že při užívání fenfluraminu, řepkového oleje, aminorexu, dexfenfluraminu může dojít k plicní hypertenzi. Vědci také naznačují, že patologii lze vyvolat látkami, jako je amfetamin a L-tryptofan..

Demografické rizikové faktory a lékařské faktory. Bylo prokázáno, že ženy pravděpodobněji trpí patologií. Rovněž se věří, že hypertenze může být spojena s vysokým krevním tlakem a těhotenstvím..

Některé nemoci. Vztah mezi infekcí PAH a HIV byl prokázán. Možný vývoj plicní hypertenze s jaterními patologiemi.

Plicní Hypertenze

Byly identifikovány čtyři stupně plicní hypertenze, které určují závažnost průběhu onemocnění:

První stupeň je charakterizován absencí jakýchkoli příznaků.

Druhý stupeň se projevuje všemi příznaky onemocnění, které jsou popsány výše. Současně je jejich intenzita extrémně nízká, pacient nepodává stížnosti. Patologické projevy budou člověka obtěžovat pouze během fyzické aktivity.

Třetí stupeň onemocnění se projevuje zhoršením pohody, a to i na pozadí menší fyzické aktivity. Pacient se v klidu cítí normálně.

Čtvrtý stupeň onemocnění je vyjádřen skutečností, že je pro člověka obtížné provádět i elementární akce. Příznaky plicní hypertenze přetrvávají během úplného odpočinku.

Diagnostika

Pokud má osoba podezření na rozvoj plicní hypertenze, měla by navštívit lékaře.

Lékař provede komplexní diagnostiku, která zahrnuje následující činnosti:

Vyšetření pacienta. Během počátečního vyšetření může lékař zjistit cyanózu kůže na horních a dolních končetinách. Hřebíky pacienta mohou být zesíleny ve formě "bubnových" tyčinek. Pokud má pacient emfyzém, pak se jeho hrudník rozšíří jako „hlaveň“. Játra jsou často zvětšena, což je patrné při palpaci. Je možné identifikovat ascites a pleurisy, ve kterých se tekutina hromadí v peritoneální dutině a v pohrudnici. Nohy pacienta jsou oteklé, žíly na krku jsou rozšířené.

Poslech srdce a plic. Nad plicní tepnou jsou zvuky zvýšeny o 2 tóny, je slyšet charakteristické sípání. Při srdečním selhání chlopní budou slyšet systolické šelesty. Je možné poslouchat šelesty, které charakterizují srdeční choroby, pokud existují.

V 55% případů diagnóza umožňuje provést EKG. V 87% je nalezena rozšířená pravá komora se zesílenými stěnami. Zatížení pravých částí srdce se významně zvyšuje, což lze určit podle odpovídajících znaků. Vpravo se elektrická osa srdce odchyluje u 79% lidí.

Vektorová elektrokardiografie odhalí plicní hypertenzi v 63% případů. Pokud jde o indikátory, mění se podobně jako indikátory EKG..

Fonokardiografie, která umožňuje registrovat srdeční šelesty, což zvyšuje pravděpodobnost správné diagnózy, a to nejméně o 76%. Současně je možné detekovat zvýšení tlaku v plicní tepně, změny ve struktuře pravé komory, ucpání plicního oběhu, srdeční vady.

Rentgenové vyšetření hrudníku odhalí vyboulení plicní tepny, rozšíření kořenů plic, pravá strana srdce se zvětší. Okraje plic se vyznačují zvýšenou průhledností.

Ultrazvuk srdce nebo echokardiografie umožňuje detekovat zvýšení tlaku v kmeni plicní tepny, identifikovat abnormality v práci trikuspidální chlopně a mezikomorové přepážky. Studie také umožňují detekovat srdeční vady, expanzi pravého srdce, zesílení stěn pravé komory.

Zavedení zařízení do srdce pomocí velkých žil (katetrizace pravého srdce). Tento invazivní postup vám umožňuje určit tlakové indikátory v plicní tepně a v komoře, úroveň okysličení krve, oběhové poruchy srdeční a plicní komory. Souběžně lze provádět lékařské testy, které umožňují zjistit odpověď těla na antagonisty vápníku. Tyto léky jsou hlavními v léčbě plicní hypertenze..

Pokud uvedené výzkumné metody nestačí ke stanovení správné diagnózy, lékař odkáže pacienta na další vyšetření, včetně:

FVD - stanovení funkce vnějšího dýchání. Tato metoda umožňuje vyloučit patologie dýchacího systému. Pokud je tlak v systému plicních tepen zvýšen, lékař diagnostikuje pokles parciálního tlaku kyslíku a oxidu uhelnatého.

Scintigrafie plicní a perfuzní plic. Během studie lékař vstřikuje radioaktivní částice do krve, která se dostává do plic. To umožňuje detekovat trombotické masy v systému plicních tepen..

Multispirální počítačová tomografie plic a srdce se zavedením kontrastu. Tato metoda umožňuje vytvořit trojrozměrný model dýchacího systému a zobrazit je na obrazovce. Výsledkem je, že lékař obdrží maximum informací o nemoci..

Angiopulmonografie. V průběhu studie se do plicních cév injikuje kontrastní látka a poté se pořídí řada snímků na rentgenových přístrojích. Tento test detekuje krevní sraženiny v tepnách.

Prognóza nemoci

Prognóza plicní hypertenze je špatná. Úplného zotavení nebude dosaženo. Pokud bude pacient léčen, dojde stále k srdečnímu selhání vedoucímu k smrti, ale pacient bude stále schopen prodloužit svůj život.

Pokud je příčinou plicní hypertenze systémová sklerodermie, pak je prognóza nejnepříznivější. S tímto onemocněním normální tkáň orgánů degeneruje do pojivové tkáně. Výsledkem je, že člověk během prvního roku zemře..

U idiopatické plicní hypertenze se prognóza mírně zlepšila. Tito pacienti mohou žít v průměru tři roky po stanovení diagnózy..

Pokud srdeční vada vede k plicní hypertenzi, je pacient odeslán k operaci. Míra pětiletého přežití u těchto pacientů se rovná 40-44%.

Pokud se na pozadí plicní hypertenze srdeční selhání rychle zvyšuje s poškozením pravé srdeční komory, dojde k úmrtí do 2 let po nástupu onemocnění.

Pokud má plicní hypertenze nekomplikovaný průběh a lze jej korigovat léčivem, překročí pětiletou hranici přibližně 67% pacientů.

Léčba plicní hypertenze

Léčba plicní hypertenze může být konzervativní i operativní. K úplnému zotavení nedojde. Pokud lidské tělo přijímá probíhající terapii, pomáhá to zlepšit její celkovou pohodu. Člověk je schopen dělat fyzickou práci. Očekávanou délku života lze zdvojnásobit.

Chcete-li zmírnit průběh onemocnění a zvýšit kvalitu a délku života, musíte dodržovat následující doporučení:

Fyzická aktivita by měla být omezena. Toto pravidlo by mělo být obzvláště přísně dodržováno bezprostředně po jídle, stejně jako pokud jste v příliš chladné nebo příliš horké místnosti..

Fyzická aktivita by měla být pravidelná, ale komplexy je třeba vytvářet pouze na základě lékařských indikací. To vám umožní nezátěžovat srdce a plíce, ale udržovat přiměřený cévní tonus.

Při cestování letadlem je nutná kyslíková terapie.

Je nutné předcházet různým onemocněním dýchacích cest.

Je třeba přestat užívat hormonální léky během menopauzy.

Ženám s plicní hypertenzí se doporučuje, aby neměly děti.

Měli byste přestat užívat hormonální léky, abyste zabránili nežádoucímu těhotenství.

Je nutné sledovat hladinu hemoglobinu v krvi.

Užívání léků je hlavní léčba plicní hypertenze. Pro terapii se používá několik léků, které je vzájemně kombinují.

Drogy, které člověk dostane po celý život:

Dezagregáty, které zabraňují tvorbě krevních sraženin. Hlavním představitelem této skupiny léků je Aspirin.

Antikoagulační léky, které ředí krev, snižují její viskozitu, což je také zaměřeno na prevenci tvorby krevních sraženin. Léky v této skupině jsou heparin a warfarin..

Srdeční glykosidy, které přispívají k normální činnosti srdečního svalu. Za tímto účelem je pacientovi předepsán digoxin.

Antagonisté vápníku jsou léky, které se používají k hlavní terapii onemocnění. Jejich použití je zaměřeno na rozšíření malých cév plic. Hlavními představiteli této skupiny jsou: Diltiazem a Nifedipin.

Kurzy jsou také léčeny následujícími léky:

Prostaglandin E a Treprostinil jsou léky, jejichž cílem je zabránit tvorbě krevních sraženin, protože zabraňují viskózní krvi a současně rozšiřují lumen cév.

Bosentan je antagonista endoteliálních receptorů. Lék je zaměřen na zmírnění cévního křeče z malých plicních tepen a také zabraňuje jejich buňkám provádět patologickou proliferaci.

Sildenafil je léčivo inhibující fosfodiesterázu. Tento lék pomáhá zmírnit křeče z plicních cév a snižuje zátěž pravé srdeční komory.

Xylorhodoterapie umožňuje nasytit krev kyslíkem. To platí zejména v případě nepříznivých podmínek prostředí nebo při prudkém zhoršení pohody pacienta. Je také možné provádět inhalace oxidem dusnatým, které se provádějí v nemocničním pokoji. Tento postup umožňuje rozšířit krevní cévy a zmírnit stav pacienta..

Pokud lékařská korekce neumožňuje dosáhnout požadovaného účinku, je pacient odeslán k operaci. Je indikováno, když je srdeční vada příčinou plicní hypertenze..

V závislosti na onemocnění lze použít různé chirurgické techniky, včetně:

Předsíňová septostomie. Tato metoda umožňuje navázat komunikaci mezi předsíní. Doporučuje se u pacientů, kteří trpí selháním pravé komory. Septostomie se používá jako přípravek pro pacienta před transplantací srdce nebo plic.

Trombendarterektomie. Tento postup má za cíl odstranit krevní sraženiny z plicních tepen. Operace může snížit zátěž srdce a snížit příznaky onemocnění. Postup bude proveden pouze v případě, že trombotické masy ještě nezačaly degenerovat do pojivových tkání..

Transplantace orgánů. Transplantace plic a srdce je možná. Složitost operace vede k jejímu výjimečnému výkonu.

Moderní drogy

Macitentan

Macitentan je léčivo patřící do skupiny antagonistů receptorů endotelu. Je předepsán jako antihypertenzivum, to znamená ke snížení krevního tlaku u pacientů s plicní hypertenzí..

Lék se doporučuje k léčbě idiopatické plicní hypertenze, k léčbě PAH, který se vyvíjí na pozadí srdečních onemocnění a na pozadí patologií pojivové tkáně. Lék je zaměřen na zmírnění příznaků onemocnění a zlepšení kvality života pacientů.

Macitentan snižuje riziko hospitalizace spojené s plicní arteriální hypertenzí o 51,6%. Cena léku je poměrně vysoká a činí 2 800 eur.

Ventavis

Ventavis je inhalační roztok, jehož hlavní účinnou látkou je iloprost. Ventavis je lék s antiagregačními vlastnostmi. Zabraňuje tvorbě krevních sraženin v plicních tepnách inhibicí agregace krevních destiček.

Dalším účinkem užívání Ventavisu je vazodilatační účinek na plicní tepny. To znamená, že lék rozšiřuje jejich lumen, čímž uvolňuje zátěž srdečního svalu.

Ventavis je jediný inhalační lék ze skupiny prostanoidů, který je k dispozici v Ruské federaci. Inhaluje se 6 až 9krát denně pomocí nebulizátoru.

Terapie Ventavis prokázala účinnost, která byla potvrzena ve vědeckém výzkumu. Zahrnovali 203 pacientů s PAH, kteří dostávali monoterapii tímto lékem po dobu 12 týdnů. To snížilo dušnost a zlepšilo funkční třídu NYHA u 16,5% pacientů. Průměrné zvýšení vzdálenosti 6-MX na pozadí léčby bylo 36,4 m.

Léčivo lze také použít jako léčivo při komplexní terapii plicní arteriální hypertenze. Studie STEP na toto téma trvala 12 týdnů a účastnila se 67 pacientů s PAH. Terapie byla doplněna Bosentanem. Bylo zjištěno, že u pacientů došlo k výraznému zvýšení fyzické výkonnosti a další příznaky onemocnění začaly klesat..

Studie Opitiz zahrnovala 6 lidí, kteří užívali drogu po dobu 5 let. Zároveň se míra přežití lidí zvýšila z 32% na 49% ve srovnání s pacienty, kteří nedostali podobnou léčbu..

Byla také provedena studie AIR 1, ve které byli lidé léčeni jeden a tři roky. Po roce byla míra přežití 83%, po 2 letech 78% a po 5 letech 58%.

Lze proto tvrdit, že lék nejen zlepšuje kvalitu života pacientů s PAH, ale také ho prodlužuje. V tomto případě je cena Ventavisu přibližně 100 000 rublů na balíček.

Tracleer

Tracleer je léčivo, jehož hlavní účinnou látkou je bosentan. Lék se vyrábí ve formě tablet. Jeho hlavním účinkem je rozšíření plicních tepen odstraněním vaskulární rezistence. To vám umožní snížit zátěž srdce, snížit krevní tlak, zlepšit pohodu pacientů a zvýšit toleranci těla k fyzické aktivitě..

Tento lék může pomoci prodloužit život u pacientů s idiopatickou PAH iu pacientů se sekundární PAH. Tracleer je předepisován pacientům s plicní hypertenzí na pozadí srdečních vad. Mohou jej používat dospělí i děti.

Cena léku je 200 000 rublů na balení.

Revazio

Revazio je lék na předpis, jehož hlavní účinnou látkou je sildenafil. Hlavním účinkem užívání léku je odstranění křečí z plicních tepen, stejně jako expanze jejich lumen. Kromě toho vám Revazio umožňuje snížit krevní tlak a snížit zátěž srdečního svalu. Tělo pacienta se stává tolerantní k fyzické námaze, a to i při těžkém průběhu plicní arteriální hypertenze. Bylo prokázáno, že lék zlepšuje přežití pacientů s PAH.

Přípravek Revazio lze použít v komplexním režimu léčby plicní hypertenze. Používá se k léčbě všech forem onemocnění. Průměrná cena za balení drogy je 50 000 rublů.

Volibris (Ambrisentan)

Volibris je léčivo ze skupiny antagonistů endotelinových receptorů. Jeho hlavní účinnou látkou je Ambrisentan. Užívání léku může snížit klinické příznaky plicní arteriální hypertenze, zvýšit úroveň tolerance cvičení a zlepšit hemodynamické parametry. Účinek užívání přípravku Volibris je po celý rok stabilní.

Průměrná cena za balení léčivého přípravku je 60 000 - 75 000 rublů.

Adempas (Rioziguat)

Přípravek Adempas s hlavní účinnou látkou Riociguat. Tento lék patří do farmakologické skupiny antihypertenziv, stimulantů guanylátcyklázy.

Užívání léku Adempas vám umožňuje snížit plicní vaskulární odpor, zlepšit hemodynamiku, snížit závažnost dušnosti a snížit klinické projevy onemocnění. Lék používaný při komplexní terapii umožňuje zvýšit roční míru přežití pacientů až na 96%. Lék je předepisován pacientům s PAH doprovázenou tvorbou krevních sraženin, s idiopatickými, dědičnými PAH a s PAH spojenými s patologiemi pojivové tkáně.

Aptravi (Selexipag)

Léčivo Aptravi je léčivo ze skupiny selektivních agonistů ne-prostanoidního receptoru prostacyklinu. Je třeba poznamenat, že droga není v Rusku registrována. Jeho hlavním účinkem je expanze spasmodických plicních cév a pokles krevního tlaku. Lék se používá v komplexním léčebném režimu pro PAH a také jako nezávislý agent. Průměrné náklady na jedno balení přípravku Aptravi se rovnají 5200 eur.

Trombofilie a těhotenství

Co pomáhá při modřinách: přehled léků, způsoby aplikace, recenze